Muzykoterapia dla wcześniaków

Rozwój umiejętności słuchowych u najmłodszych

Umiejętności słuchowe dziecka są jednymi z pierwszych, jakie rozwijają się w okresie płodowym. Już w 18. tygodniu życia płodowego wzrasta u dziecka częstotliwość bicia serca w odpowiedzi na głośny dźwięk. Między 25. a 27. tygodniem ciąży większość dzieci zaczyna odpowiadać (ale niekonsekwentnie) na dźwięki dochodzące ze środowiska zewnętrznego, natomiast w 28. tygodniu ciąży wszystkie prawidłowo rozwijające się dzieci wysyłają sygnały (konsekwentnie) w odpowiedzi na stymulację słuchową. Między 30. a 35. tygodniem ciąży dziecko nie tylko słyszy głos matki, lecz także reaguje na niego oraz zaczyna rozróżniać cechy dźwięków, takie jak ton, rytm czy szybkość. To właśnie III trymestr ciąży jest tym momentem, w którym to mamy z reguły zwracają uwagę, że ich nienarodzone dzieci „odpowiadają” na bodźce słuchowe (np. kopiąc, ruszając się) komunikując się z nimi. Noworodki przychodzą na świat z neurologiczną i słuchową dojrzałością do odróżniania elementów rytmu, wysokości tonu i melodii, a wraz z rozwojem niemowlęta uczą się, jak stosować te umiejętności, aby zdobywać wiedzę o otaczającym świecie, a także doskonalić sprawność nabywania języka. W przypadku porodu przedwczesnego (definiowanego według Światowej Organizacji Zdrowia definiowanej jako poród poniżej 37 tygodniem ciąży) sytuacja przedstawia się jednak inaczej. Ze względu na moment przyjścia na świat dzieci należą do jednej z podgrup: od ekstremalnie przedwczesnych (urodzonych przed 28 tygodniem ciąży), poprzez bardzo przedwczesne (między 28 a 32 tygodniem ciąży) po średnio przedwczesne i późne wcześniaki (między 32 a 37 tygodniem ciąży). Do populacji wcześniaków należą zatem zarówno noworodki urodzone w szóstym miesiącu ciąży, jak i na początku dziewiątego miesiąca ciąży, co ma kluczowe znaczenie dla terapeutów w podejmowaniu decyzji, czy zastosować muzykoterapię, a jeśli tak to kiedy i w jakiej formie.

Dzieci urodzone przedwcześnie

Dzieci urodzone między 23 a 24 tygodniem ciąży to grupa noworodków urodzonych na granicy przeżywalności, dlatego w pierwszej kolejności potrzebują podtrzymania życia i z nie powinny zostać objęte programem muzykoterapii bezpośrednio po urodzeniu. Noworodki urodzone między 24 a 28 tygodnia ciąży rodzą się z niedojrzałością wszystkich podstawowych układów życiowych, dlatego cechują się wysokim ryzykiem śmiertelności okołoporodowej i wystąpieniem zaburzeń w okresie poporodowym. Najczęściej problemy zdrowotne dotyczą układu termoregulacyjnego, problemów oddechowych (w tym: zespół zaburzeń oddychania, bezdechy, dysplazję oskrzelowo-płucną), martwiczego zapalenia jelit, zaburzeń adaptacyjnych układu krążenia (w tym: przetrwałe nadciśnienie płucne, przetrwały przewód tętniczy) i zaburzeń układu nerwowego (w tym: niedotlenienie, leukomalacje okołoporodowe, krwawienia śródczaszkowe), retinopatii wcześniaczej, zaburzeń układu immunologicznego oraz zaburzenia żywienia. Ze względu na niedojrzałość cechują się innym stanem snu i czuwania. Mogą także reagować strachem lub lękiem na dźwięki, jednak delikatny ton głosu terapeuty może mieć wpływ kojący i łagodzący. Dzieci urodzone po 28 nadal wykazują odmienności fizjologiczne i anatomiczne w porównaniu z układami narządów ich rówieśników urodzonych o czasie, jednakże ryzyko zaburzeń okołoporodowych jest już u nich niże. Noworodki te powinny jak najczęściej słyszeć głos matki, a w przypadku niemożności jej pobytu na oddziale obok inkubatora, to głos rodzica może być odtwarzany z nagrań audio. Wobec dzieci urodzonych między 28 a 31 tygodniem ciąży można ostrożnie stosować muzykoterapię z wykorzystaniem nagrań audio. Należy być jednak wyczulonym na sygnały wysyłane przez noworodka, aby nie dopuścić do nadmiernej stymulacji. Wyniki badań rekomendują muzykę cichą (mniej niż 65 dB, skala C) i stałą, gdyż taka łagodzi i niweluje awersyjne bodźce słuchowe środowiska szpitalnego. Receptywna muzykoterapia ma pozytywny wpływ na stan behawioralny noworodków, a także zwiększa saturację tlenem. U dzieci, które przyszły na świat w 32 tygodniu ciąży, wzrasta tolerancja dla stymulacji akustycznej i wielomodalnej. Dla noworodków urodzonych w tym czasie lub dzieci urodzonych wcześniej, które osiągnęły ten wiek po urodzeniu można stosować muzykoterapię opartą na śpiewaniu kołysanek czy piosenek przez matkę lub muzykoterapeutę. Szczególnie pożądane efekty uzyskuje się w połączeniu tej terapii z dotykiem, z kontaktem skóra do skóry (tzw. kangurowanie) czy masażem ciała dziecka. Wraz ze wzrostem wieku ciążowego maleje ryzyko śmiertelności okołoporodowej i powikłań w okresie poporodowym. Późne wcześniaki oraz noworodki urodzone o czasie cechują się już przewidywalną reakcją na stymulację słuchową, ponieważ są dojrzałe neurologicznie do odbioru dźwięków i ich przetwarzania. Jeśli nie ma przeciwskazań, to można stosową muzykoterapię w pełnym repertuarze możliwości. W praktyce neonatologicznej muzykoterapia związana jest z trzema aspektami: potrzebami niemowląt, rodziców i systemu rodzinnego.

Muzykoterapia na oddziale intensywnej terapii noworodka

Głównym celem wczesnej interwencji prowadzonej na oddziałach intensywnej terapii noworodka jest zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności noworodków. Gdy stan dziecka urodzonego przedterminowo ustabilizuje się, rozpoczyna się okres „wzrostu” i dorównywania rówieśnikom urodzonym o czasie. Muzykoterapię stosuje się na oddziałach intensywnej terapii noworodka od ponad 20 lat. Jednak w ciągu ostatnich lat zyskała ona tak dużą popularność na świecie, że stała się praktykowaną interwencją obok kangurowania czy NIDCAP. W niektórych placówkach medycznych (np. Niemczech, Austrii i Szwajcarii, w Izraelu, w Stanach Zjednoczonych, czy w krajach Ameryki Południowej) stanowi także element oferty medycznej wielu szpitali. Według The American Music Therapy Association Standards of Clinical Practice muzykoterapia definiowana jest jako kliniczne i oparte na dowodach wykorzystanie interwencji muzycznych w celu osiągnięcia zindywidualizowanych celów w relacji terapeutycznej przez uznanego profesjonalistę, który ukończył zatwierdzony program muzykoterapii. Oddział intensywnej terapii noworodka jest szczególnie obciążającym środowiskiem, w którym dzieci narażone są na ekspozycję nadmiernego hałasu, światła, bólu i separacji dziecka, które może być umieszczone w inkubatorze. Ponieważ muzyka wprowadza dodatkową stymulację, niezmiernie ważne jest, aby muzykoterapeuci w sposób adekwatny potrafili odpowiedzieć na bodźce wysyłane przez dziecko, a jednocześnie nie dopuścili do jego nadmiernego pobudzenia. Umiejętności te wymagają od nich użycia technik muzykoterapeutycznych w celu regulacji psychofizjologicznego stanu niemowląt oraz właściwego zastosowania stymulacji sensomotorycznej. Niezbędna jest zatem wiedza na temat rozwoju sensomotorycznego dziecka, jak również wiedza dotycząca wpływu wcześniactwa na ten rozwój. Ze względu na specyficzny kontekst muzykoterapeuta powinien posiadać zatem wiedzę stanowiącą uzupełnienie podstawowych umiejętności muzykoterapeutycznych nabywanych podczas studiów wyższych w tej dziedzinie. Wśród podejść muzykoterapii prowadzonej na oddziałach intensywnej terapii noworodka czy oddziałach neonatologicznych można wyróżnić: Kołysanka Aktywowana Smoczkiem® (Pacifier Activated Lullaby®, PAL), Multimodalne Wzmocnienie Neurologiczne (Multimodal Neurological Enhancement), muzykoterapia kreatywna dla dzieci przedwcześnie urodzonych i ich rodziców (Creative Music Therapy for Preterm Infants and Their Parents, CMT), śpiew rodzica kierowany przez niemowlęta (Parent-led Infant-directed Singing), muzykoterapia z muzyka na żywo (Live Music Therapy), czy Pierwsze dźwięki: rytm, oddech i kołysanka (First Sounds: Rhythm, Breath and Lullaby).

Efektywność muzykoterapii

Skuteczność technik muzykoterapii na oddziałach neonatologicznych została wykazana w szerokim zakresie zagadnień medycznych i rozwojowych. Wyniki badań naukowych wskazują, że muzykoterapia poprawia parametry fizjologiczne wcześniaków (w tym: reguluje rytm serca, poprawa poziom nasycenia tlenem), zdolności do karmienia i przyrostu masy ciała (w tym|: regulacja wzorców ssania, zwiększenie częstotliwości karmienia piersią i zwiększenia spożycia kalorii) oraz reguluje stany zachowania. Rodzice niemowląt urodzonych przedwcześnie doświadczają wielu kryzysów, niepewności i bezsilności w procesie podejmowania roli rodzicielskiej. Podczas hospitalizacji dziecka rodzice często zostają zepchnięci z roli głównego opiekuna, a muzykoterapia ma na celu umożliwienie pozostania im w tej funkcji i jej umocnienie. Aktualnie mówi się też o zjawisku „przedwczesnych narodzin rodzica”, co odnosi się do osób, które ze względu na skrócenie okresu ciąży nie miały wystarczająco czasu, aby przygotować się do pełnienia roli rodzicielskiej. Przedwczesny poród jest wydarzeniem nagłym, często nieplanowanym, wysoce stresogennym, a czasem nawet traumatogennym dla rodziców. Tymczasem muzykoterapia redukuje stres rodzicielski, sprzyja dobremu samopoczuciu i wypracowywaniu lepszych strategii radzenia sobie w procesie adaptacji do trudnego rodzicielstwa. Ponadto wydłuża czas odwiedzin rodziców w szpitalu. Rozdzielenie matki i noworodka po urodzeniu ma negatywny wpływ na budowanie więzi emocjonalnej między nimi. Jak dowodzą badania, muzykoterapia wzmacnia relacje pomiędzy rodzicem a dzieckiem i ich więź emocjonalną oraz przywiązanie. Jako ostatnie, warto pochylić się nad faktem, że interwencja muzykoterapeutyczna skraca również czas hospitalizacji, co jest korzystne nie tylko dla dzieci i rodziców, lecz także dla placówek medycznych, gdyż obniża koszty leczenia.
Razem z prof. Christianem Gold i prof. Claire Ghetti rozpoczęliśmy pracę nad jakościową i ilościową syntezą wyników pochodzących z niezależnych projektów oceniających wpływ muzykoterapii na wyniki wcześniaków i ich rodziców/opiekunów w trakcie hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii noworodka oraz po wypisie do domu. Z pośród 1823 publikacji zidentyfikowanych podczas przeszukania baz (w tym: PubMed/Medline, PsycINFO, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, CINAHL, ERIC, Web of Science, RILM oraz inne źródła informacji), 16 artykułów zostało ostatecznie włączonych do analizy jakościowej i 14 artykułów do metaanalizy. Wszystkie niezależne projekty zostały stworzone jako kliniczne randomizowane badania kontrolne i były prowadzone w szpitalach o I, II, III stopniu referencyjności w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii, Izraelu, Kolumbii, Brazylii. Nie znaleźliśmy żadnego badania, które oceniałyby efektywność terapii po wypisie dzieci ze szpitala. Wielkość próby wynosiła od 22 do 272 uczestników. Analiza ilościowa uwzględniła 964 wcześniaków urodzonych między 24 a 37 tygodniem ciąży wskazała duży, statystycznie istotny wpływ muzykoterapii na minimalizację częstości oddechów dziecka, co wskazuje, że redukuje ona częstość oddechów o 3.91 oddechów na minutę i przyczynia się do stabilizacji układu oddechowego. Natomiast analiza uwzględniająca 266 matek wykazała minimalizację lęku, co sugeruje, że matki uczestniczące w muzykoterapii deklarowały niższy poziom lęku o około 2 punkty w testach samoopisowych w porównaniu do matek przydzielonych do grupy kontrolnej. Nie zaobserwowaliśmy wystarczająco dużo dowodów, aby potwierdzić lub odrzucić efektywność muzykoterapii na inne fizjologiczne czy behawioralnych parametry wcześniaków oraz ich rodziców/opiekunów. Analizując włączone projekty zaobserwowaliśmy znaczną niejednorodność pomiędzy badaniami dla większości wyników. Wyniki tego projektu, choć opublikowane w 2016 w czołowym czasopiśmie Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego (Pediatrics) do chwili obecnej są pierwszą opublikowaną metaanalizą badań włączająca tylko randomizowane kliniczne badania kontrolne oraz weryfikująca zaangażowanie muzykoterapeuty jako kryterium włączenia.

dr hab. Łucja Bieleninik, prof. UG

Literatura:

• Bieleninik, Ł., Ghetti, C., & Gold, C. (2016). Music Therapy for Preterm Infants and Their Parents: A Meta-analysis. Pediatrics, 138(3): e20160971. doi: 10.1542/peds.2016-0971
• Bieleninik, Ł. (2016). Wczesna interwencja wobec dziecka z grupy ryzyka i jego rodziny na oddziale noworodkowym i niemowlęcym [w:] Kaczorowska-Bray, K., Milewski S. (red.). Wczesna interwencja logopedyczna. Seria Logopedia XXI Wieku (s. 676 – 702). Gdańsk, Harmonia.
• Bieleninik, Ł., Konieczna-Nowak, L. (red.) (2020). Muzykoterapia dzieci przedwcześnie urodzonych i ich rodzin. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
• Borszewska-Kornacka, M. K. (2019). Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce 2019. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Mielec: Oficyna Wydawnicza Press-Media.
• The American Music Therapy Association Standards of Clinical Practice (2015). https://www.musictherapy.org/about/standards/ [dostęp: 20.05.2020].