Trudności z uwagą u dzieci urodzonych przedwcześnie

Brak skupienia, niekończenie zadań, nadaktywność i trudności w regulacji emocji – takie problemy na początku szkoły mogą dotyczyć wcześniaków. Dlatego już w przedszkolu warto wspomagać ich rozwój. O które dzieci chodzi i jak im pomóc?

Wiek urodzeniowy jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia problemów w rozwoju – częściej trudności obserwowane są u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie, tj. przed 32. tygodniem ciąży. Badania prowadzone z udziałem tak wcześnie urodzonych dzieci wskazały, że mogą mieć one trudności zarówno w obszarze procesów poznawczych, jak i społeczno-emocjonalnym. Oto kilka potencjalnych problemów, z którymi mogą mierzyć się wcześniaki na starcie szkolnym:

• Obniżona ogólna sprawność intelektualna wcześniaków w porównaniu z ich rówieśnikami urodzonymi o czasie. Należy jednak podkreślić, że przeważnie otrzymywany wynik mieści się w granicach normy.
• Wyższy odsetek niepowodzeń szkolnych.
• Trudności w obszarze motoryki i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Wcześniaki mogą wydawać się czasem „niezgrabne”, tu coś wyleją, tam upuszczą, potykają się albo nie nadążają za grupą na zajęciach rytmiki.
• Podwyższone ryzyko wielu zaburzeń, m.in. ADHD czy SPE, jak dysleksja, dysortografia, dysgrafia czy dyskalkulia.
• Trudności w regulacji zachowania. Wcześniaki mogą mieć większe trudności w funkcjonowaniu społecznym, w zakresie relacji rówieśniczych, przez dorosłych często określane są jako trudni partnerzy w interakcji.
• Zwiększona aktywność czy ruchliwość, trudności w skupieniu się na wykonywanym zadaniu czy przełączaniu uwagi między zadaniami.

Bywa, że wcześniaki zapominają o usłyszanym poleceniu, nie kończą podejmowanych zadań. To wszystko utrudnia im wykonywanie typowych prac przy stoliku. „Stasiu, co miałeś zrobić? Mówię do ciebie kolejny raz” – to komentarze, które przedwcześnie urodzone dzieci często usłyszą z ust rodziców czy nauczycieli w przedszkolu i szkole.

Wcześniak na straconej pozycji?

Wiele trudności, głównie związanych z nabywaniem kompetencji szkolnych, ale też z funkcjonowaniem społeczno-emocjonalnym, wiąże się z deficytami uwagi. Faktycznie częściej dotykają one dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży niż tych, które urodziły się w późniejszych tygodniach i o czasie. Zazwyczaj rodzice nierozerwalnie wiążą wcześniactwo z późniejszymi deficytami, jakie u dziecka wystąpią – co nierzadko wynika ze sposobu popularyzowania wiedzy naukowej w poradnikach, na blogach czy w czasopismach. Inna sprawa, że badania wielokrotnie skupiają się jedynie na analizie różnic występujących między grupą dzieci urodzonych przedwcześnie a grupą dzieci urodzonych o czasie. Opisywane są wówczas jedynie różnice międzygrupowe, a konkluzje z badań są skracane do uogólnionych sformułowań, jak to: „wcześniaki mają większe deficyty niż ich urodzeni o czasie rówieśnicy”.

Rzadziej podejmowana jest problematyka wewnątrzgrupowego zróżnicowania. Tymczasem wiedza o tym, jak wiele wcześniaków przejawia klinicznie istotne deficyty oraz u ilu z nich trudności występują w stopniu minimalnym lub nie występują w ogóle, pozwoliłaby uspokoić emocje – a przede wszystkim pomogłaby w ustaleniu, jakie czynniki mogą zwiększyć prawdopodobieństwo, że u konkretnego dziecka pojawią się trudności. Temu właśnie postanowiłam się przyjrzeć bardziej wnikliwie, rozpoczynając badania „Funkcjonowanie mechanizmów uwagi jako predyktor gotowości szkolnej dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie”.

Deficyty uwagi u dzieci przedwcześnie urodzonych

Zgłębiając wyniki badań, przeglądy i metaanalizy, można odnieść wrażenie, że start szkolny jest momentem szczególnie trudnym dla wcześniaków, a dla wielu z nich początkowe niepowodzenia mogą być źródłem poczucia porażki i niechęci do uczenia się oraz wytworzenia negatywnej postawy do instytucji szkoły.

Dzieci urodzone przed 32. tygodniem ciąży wypadają istotnie słabiej w porównaniu z rówieśnikami urodzonymi o czasie w zakresie wybranych procesów związanych ze skupieniem uwagi oraz takich aspektów gotowości szkolnej, jak funkcje wzrokowo-przestrzenne, rozwój poznawczy, rozwój społeczno-emocjonalny czy motoryka (mała i duża). Badacze Michael Posner i Mary Rothbart wyraźnie podkreślają, że u podłoża rozwoju kompetencji szkolnych w dużym stopniu leży sprawność mechanizmów uwagi dziecka.

Uwaga jest procesem poznawczym o bardzo złożonym charakterze. Obejmuje procesy, które przede wszystkim umożliwiają selekcję informacji, co zapobiega przeładowaniu systemu poznawczego przez nadmiar danych. Według koncepcji Michaela Posnera system uwagi składa się z trzech mechanizmów: aktywacyjnego, orientacyjnego i wykonawczego, które pomimo swojej odrębności anatomicznej i funkcjonalnej w normatywnym rozwoju działają w sposób spójny i zintegrowany.

• Mechanizm aktywacyjny uwagi – rozumiany jako zdolność do osiągania i podtrzymywania wrażliwości na bodźce. W praktyce odpowiada m.in. za to, że dziecko potrafi skupić uwagę na lekcji, nie odpływa myślami, ale śledzi tok zajęć. Ten aspekt systemu uwagi pozwala też samodzielnie wykonywać zadania przez dziecko podczas dłuższej sesji. W moich badaniach udało się ustalić, że między dziećmi urodzonymi bardzo przedwcześnie a ich rówieśnikami urodzonymi o czasie w piątym roku życia zachodzi wyraźna różnica w tym aspekcie (na niekorzyść wcześniaków). Jednak nie obserwuje się jej u sześciolatków. Dlaczego tak się dzieje?

Stawiam dwie hipotezy. Pierwsza: dzięki edukacji przedszkolnej  wcześniaki wyrównują początkowe deficyty uwagi, dzięki czemu zaczynają zanikać różnice między nimi a ich rówieśnikami urodzonymi o czasie.

To by była bardzo dobra wiadomość. Oznaczałaby, że obniżoną sprawność w zakresie aktywacyjnego aspektu systemu uwagi możemy skutecznie wspierać w okresie przedszkolnym.

Druga hipoteza: okres przedszkolny, a więc lata od ok. trzeciego do ok. szóstego roku życia dziecka, to czas bardzo intensywnego rozwoju płatów czołowych w mózgu, które w dużej mierze odpowiadają za kontrolne funkcje uwagi. Być może to właśnie wzrost sprawności kontroli wykonawczej nad mechanizmem aktywacyjnym przyczynia się do obserwowanego wzrostu sprawności między piątym a szóstym rokiem życia.

• Mechanizm orientacyjny uwagi – dotyczy zdolności przełączania uwagi pomiędzy dwa aspekty otoczenia, z jednego na drugi (przenoszenie uwagi w polu percepcyjnym z obiektu na obiekt). W praktyce obserwujemy sprawność tego mechanizmu wtedy, gdy nauczyciel mówi: „Odłóżcie kredki, usiądźcie na dywanie” – a dziecko z prawidłowo funkcjonującym mechanizmem orientacyjnym przerywa wykonywane dotychczas zadanie i podąża za poleceniem nauczyciela. Sprawność tego mechanizmu, jak podkreślają Michael Posner i Mary Rothbart, wydaje się niezwykle ważna już we wczesnym okresie rozwoju dziecka. Badacze ci wskazują m.in., że zdolność orientacji uwagi na bodźce słuchowe leży u podłoża późniejszej sprawności językowej. Dziecko uczy się języka przez stopniowe przyswajanie fonemów – nowe fonemy przyciągają jego uwagę,   ponieważ potrafi odróżnić je od tych, które już zna (chodzi o tzw. mechanizm dyskryminacji znanych i mniej znanych lub nieznanych fonemów). W ten sposób dziecko stopniowo powiększa zasób fonemów, co usprawnia rozwój językowy oraz późniejszą naukę czytania i pisania.

W swoich badaniach zaobserwowałam, że w zakresie orientacyjnego mechanizmu uwagi dzieci urodzone bardzo przedwcześnie różnią się istotnie od swoich rówieśników urodzonych o czasie zarówno w wieku pięciu, jak i sześciu lat. Może to oznaczać, że obserwowany deficyt ma bardziej stały charakter i jest mniej podatny na oddziaływania kompensacyjne.

• Mechanizm wykonawczy uwagi – umożliwia zarządzanie i kontrolę nad bieżącą i planowaną aktywnością (dzięki czemu daje możliwość regulacji zachowania, myślenia i emocji), rozwiązywanie sytuacji konfliktowych, interferencyjnych.

W swoich badaniach nie zaobserwowałam, aby między piątym a szóstym rokiem życia u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie zachodziły wyraźne zmiany w tym aspekcie. Warto jednak zwrócić uwagę na to, że wcześniejsze badania notują wyraźny wzrost sprawności mechanizmu wykonawczego w okresie szóstego-siódmego roku życia. Po siódmym roku życia obserwuje się dużo mniejszą dynamikę zmian w tym aspekcie.

Być może więc to, że w swoich badaniach nie zaobserwowałam różnicy, wynika z okresu, w jakim badane były dzieci, a deficyty na tym polu zaczynają się wyłaniać nieco później? Hipotezę tę wspierają wyniki badań mówiące o obniżonej sprawności w obrębie funkcji wykonawczych w okresie przedszkolnym u wcześniaków względem rówieśników urodzonych o czasie.

Większość wcześniaków nie ma problemu z uwagą

Oczywiście, nie zamierzam iść pod prąd i wbrew dotychczasowym badaniom wykazywać, że wcześniaki nie mają żadnych problemów. Zarówno moje, jak i wcześniejsze badania wykazały, że dzieci urodzone bardzo przedwcześnie osiągają istotnie niższe wyniki w pomiarze wielu zdolności. A jednak w badaniach: „Funkcjonowanie mechanizmów uwagi jako predyktor gotowości szkolnej dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie” wykazałam, że w piątym roku życia istotne klinicznie deficyty w obszarze mechanizmu odpowiedzialnego za podtrzymywanie wrażliwości na bodźce oraz mechanizmu, dzięki któremu dziecko potrafi sprawnie przełączać uwagę pomiędzy dwoma aspektami otoczenia, przejawiał zaledwie co czwarty badany wcześniak, czyli ok. 25 proc. badanych dzieci (!). Pozostała część dzieci, a więc ok. 75 proc., charakteryzuje się sprawnością wspomnianych mechanizmów uwagi w granicach normy, funkcjonuje zatem podobnie w tym zakresie jak większość normatywnie rozwijających się dzieci, urodzonych o czasie.

W szóstym roku życia profil trudności w zakresie poszczególnych aspektów uwagi nieco się zmienia: w grupie wcześniaków zaczyna się wyłaniać wyraźna podgrupa dzieci z deficytami w obrębie mechanizmu odpowiedzialnego za zarządzanie i kontrolę (wykonawczego). Profil z wyraźnymi deficytami w tym zakresie przy prawidłowym funkcjonowaniu dwóch pozostałych przejawiało ok. 38 proc. dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie.

Powyższe wyniki oznaczają, że grupa wcześniaków jest wewnętrznie mocno zróżnicowana – niekoniecznie więc po całej tej grupie należałoby się spodziewać trudności w zakresie sprawności systemu uwagi. Co więcej, należy zwrócić szczególną uwagę na zróżnicowanie w zakresie sprawności poszczególnych procesów związanych ze skupieniem uwagi.

Na podstawie przeprowadzonych przeze mnie badań byłam w stanie ustalić, w jakim stopniu sprawność procesów uwagi dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie pozwala przewidzieć ich gotowość szkolną już w piątym roku życia. Ta wiedza pozwoli zaprojektować wiele działań mających na celu wyrównanie startu szkolnego wcześniaków.

W piątym roku życia rozwój zdolności ważnych dla funkcjonowania szkolnego wcześniaków jest silnie uwarunkowany sprawnością mechanizmu odpowiedzialnego za zdolność przełączania uwagi (orientacyjnego). Sprawność tego mechanizmu stanowiła istotny predyktor ocenianych rok później funkcji słuchowo-językowych, wzrokowo-przestrzennych, rozwoju poznawczego i społeczno-emocjonalnego.

Efektywność mechanizmu wykonawczego w szóstym roku życia stanowiła z kolei istotny predyktor funkcji słuchowo-językowych i motoryki małej. Wraz ze sprawnością mechanizmu orientacyjnego z kolei można przewidzieć sprawność wcześniaków w zakresie funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz rozwoju społeczno-emocjonalnego.

Działania warto wdrożyć już w przedszkolu, zwłaszcza wtedy, gdy deficyty są szczególnie wyraźne. Jak je dostrzec? Podam kilka przykładów:

• dziecko ma problem z dłuższym skupieniem się na zajęciach;
• dziecko nie przełącza uwagi między zadaniami;
• nie wypełnia poleceń;
• nie zwraca uwagi na pojawiające się nowe bodźce w otoczeniu

Wymieniłam „czerwone flagi” – zachowania, które wymagają pogłębionej diagnozy i wsparcia w rozwoju. Im szybciej postaramy się o wdrożenie oddziaływań kompensacyjnych, tym większe szanse na sukces takiego wsparcia.

A może to przesada?

Czy to naprawdę ma takie duże znaczenie, a może to przesada i warto przeczekać, aż dziecko samo „dojrzeje” we własnym tempie? Oczywiście – o indywidualnych różnicach w tempie rozwoju mówimy nie tylko w odniesieniu do wcześniaków, ale również do dzieci urodzonych o czasie.

Wiedząc jednak o tym, że dzieci urodzone bardzo przedwcześnie znajdują się w grupie ryzyka, warto monitorować ich rozwój i zaproponować wsparcie nawet wówczas, gdy objawy trudności nie są mocno nasilone. Da to szansę na szybsze i większe powodzenie oddziaływań wspomagających rozwój.

Naprawdę warto wdrożyć takie wsparcie jeszcze przed rozpoczęciem nauki szkolnej – wspierając sprawność procesów uwagi, rozwijamy zarówno zdolności poznawcze, słuchowo-językowe, jak i wzrokowo-przestrzenne, ale także wspomagamy rozwój społeczno-emocjonalny.

Autor: dr Tamara Walczak-Kozłowska

Literatura:

• Bieleninik, Ł. (2012). Dzieci przedwcześnie urodzone w percepcji matek. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Brzezińska, A., Matejczuk, J., Nowotnik, A. (2012). Wspomaganie rozwoju dzieci 5-7-letnich a ich gotowość do radzenia sobie z wyzwaniami szkoły. „Edukacja”, 1(117), 7–22.
• Brzezińska, A., Nowotnik, A. (2012). Funkcje wykonawcze a funkcjonowanie dziecka w środowisku przedszkolnym i szkolnym. „Edukacja”, 1(117), 61–74.
• Chrzan-Dętkoś, M. (2012). Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Helwich, E. (2002). Przyczyny porodów przedwczesnych i podstawowe czynniki ryzyka wynikające z wcześniactwa. [w]: E. Helwich (red.), Wcześniak (s. 11–20). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Kmita, G. (2003). Rozwój psychiczny dzieci urodzonych przedwcześnie. [w]: K. Kornacka (red.), Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata życia (s. 55–67). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Kułakowska, Z., Konera, W. (2003). Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu: od neurofizjologii do rehabilitacji. Folium.
• Linden, D.W., Paroli, E.T., Doron, M.W. (2007). Wcześniak: pierwsze 6 lat życia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Posner, M.I., Rothbart, M.K. (2007). Educating the human brain. Washington: American Psychological Association
• Stoińska, B., Montgomery, A. (2003). Model i rola poradni wczesnej oceny rozwoju dziecka. [w]: K. Kornacka (Ed.), Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata życia. (s. 21–32). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Świetliński, J. (red.) (2016). Neonatologia i opieka nad noworodkiem, tom 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
• Walczak, T.Z., Chrzan-Dętkoś, M. (2017). Nasilenie lęku i objawów zespołu stresu pourazowego u matek a rozwój poznawczy ich przedwcześnie urodzonych dzieci. „Developmental Period Medicine”, XXI(4), 393–401.
• Walczak, T.Z., Chrzan-Dętkoś, M. (2018). Hot and cool executive functions in very and extremely preterm preschool children. [w]: Health Psychology Report, 6(1), 40–49.
• Walczak-Kozłowska, T., Mańkowska, A., Chrzan-Dętkoś, M., Harciarek, M. (2020). Attentional system of very prematurely born preschoolers. „Developmental Psychology”, 56(2), 251–260.